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95% des Français bénéficient d’une mutuelle santé, c’est-à-dire d’une assurance santé complémentaire. Pour les séniors comme pour les adultes ou les jeunes, ce concept présente de multiples avantages. La mutuelle fait d’ailleurs partie des assurances santé qu’il convient d’avoir absolument. Comment fonctionne-t-elle ? Comment souscrire une mutuelle ? Quelles sont les conditions ? Nous vous invitons à découvrir toutes les réponses à vos questions dans cet article.
Le fonctionnement détaillé de la mutuelle santé
Pour savoir ce qu’est une complémentaire santé (encore un autre nom de la mutuelle), il faut d’abord savoir qu’il existe plusieurs types de régimes. Le plus important est le régime général de la Sécurité sociale. Toute personne qui est affiliée à ce régime peut bénéficier d’un remboursement des frais médicaux. Toutefois, les remboursements qu’il obtient ne sont que partiels.
La prise en charge partielle ainsi réalisée correspond à un tarif de convention qui est défini par l’Assurance maladie.
De ce fait, pour couvrir les besoins de santé, il reste une partie des frais qui sont à la charge de l’assuré. Cette partie qui est à sa charge est appelée ticket modérateur. Le problème, c’est que le ticket modérateur peut être considérable, surtout pour certaines prestations précises.
Certaines dépenses de santé peuvent rapidement devenir très coûteuses. Par exemple, si vous recevez des soins dentaires, le coût peut être considérable. Il en est de même dans le cas de l’obtention des équipements optiques, de la consultation chez des opticiens ou encore des consultations avec dépassement d’honoraires. C’est alors qu’intervient le principe de la mutualité française.
L’utilité de la mutuelle
Qu’on l’appelle assurance santé, mutuelle, ou plus rarement complémentaire assurance, la complémentaire santé est un dispositif qui, comme l’indique son nom, s’ajoute à l’assurance maladie dans le but d’augmenter les garanties santé.
Avec une complémentaire adaptée à vos besoins, les niveaux de garanties deviennent plus importants. Pour cause, elle prend en charge, totalement ou partiellement, les actes qui ne sont pas soumis à un remboursement de la sécurité sociale. Par conséquent, souscrire une mutuelle aide à avoir une couverture optimale.
La mutuelle devient de plus en plus indispensable dans la mesure où les frais médicaux deviennent importants alors que les remboursements de la sécurité sociale, eux, demeurent insuffisants. Pour l’adhérent à la complémentaire santé, se rendre chez les professionnels de santé ne nécessite plus une profonde réflexion et un calcul sur le budget. D’ailleurs, la mutuelle a été créée dans le but d’encourager les personnes à prendre soin de leur santé en se rendant chez les professionnels.
La complémentaire santé pour les salariés.
Tout adhérent à une mutuelle santé bénéficie de plusieurs avantages. Toutefois, la mutuelle n’est pas obligatoire, elle est libre et optionnelle. Tout dépend de la situation personnelle de chaque souscripteur. En revanche, le principe est différent dans le cas des salariés. Les salariés peuvent souscrire une complémentaire santé sur proposition de leurs employés.
En d’autres termes, lorsque vous travaillez auprès d’une entreprise, votre employeur est tenu de vous proposer une assurance complémentaire santé collective, dont les effets peuvent s’étendre à d’autres personnes.
L’adhérent voit ainsi le contrat de mutuelle couvrir les membres de sa famille : ses enfants et son conjoint. Aujourd’hui, la mutuelle santé collective couvre près de 98% des français.
Alors que la mutuelle souscrite à titre individuel est facultative, la mutuelle santé collective fonctionne différemment. C’est une mutuelle obligatoire sauf dans des cas particuliers : démission, fin de contrat de travail, licenciement, etc.
Il est en outre possible pour un salarié qui souhaite une protection supérieure, en plus de l’assurance maladie et de sa complémentaire de souscrire une assurance dite “surcomplémentaire“.
Les types de mutuelles qui existent
La famille des mutuelles santé comprend deux grandes branches :
La mutuelle entreprise et la mutuelle individuelle. La première est proposée par l’employeur à l’employé, généralement à un tarif qui est avantageux et non élevé. En effet, c’est une mutuelle qui est souscrite en groupe. D’où son nom de mutuelle de groupe.
Quant à la seconde catégorie de mutuelle, elle est souscrite directement auprès d’un organisme de complémentaire santé par une personne sans avoir à recourir à son entreprise.
Selon que l’on se trouve dans le cas d’une mutuelle entreprise ou d’une mutuelle individuelle, il faut ensuite choisir la mutuelle adaptée à sa situation personnelle. À ce propos, il existe une large catégorie de mutuelles. On distingue :
La mutuelle familiale : elle permet de couvrir l’ensemble des personnes qui vivent dans le foyer de l’adhérent ;
La mutuelle santé sénior : elle est conçue pour répondre aux besoins des séniors, notamment en cas de départ à la retraite. Si le bénéficiaire disposait d’une mutuelle entreprise, il peut soit continuer avec cette mutuelle soit souscrire une mutuelle sénior individuelle ;
La mutuelle des fonctionnaires : elle est configurée en fonction des besoins du souscripteur, mais il faut absolument que ce dernier exerce un métier dans la fonction publique ;
La mutuelle étudiante : elle se scinde en deux parties, l’une obligatoire et l’autre facultative. La formule obligatoire correspond à la sécurité sociale pour les étudiants alors que la formule facultative est la souscription à la complémentaire santé pour avoir un meilleur niveau de remboursement.
La mutuelle pour une couverture santé plus large
Le niveau de garantie proposé par les mutuelles n’est pas le même. Autrement dit, chaque contrat de mutuelle avec ses spécificités. Cependant, qu’importe la mutuelle choisie, elle doit intégrer des formules de base de remboursement :
Les consultations et soins médicaux ;
L’achat des médicaments en pharmacie sur la base d’une ordonnance médicale ;
Les frais d’hospitalisation : ils interviennent en cas d’hospitalisation ;
Les soins dentaires ainsi que la mise en place de prothèses ou d’implant dentaire ;
Les soins optiques et ophtalmologiques.
Dans tous les cas, le bénéficiaire d’une mutuelle santé profite d’une couverture complémentaire grâce à laquelle il a une meilleure prise en charge. De plus, sur les soins spécialisés qui sont remboursés ou non remboursés par la Sécurité sociale, il profite d’un accompagnement financier.
Parmi ces soins, on peut citer les médecines douces : chiropraxie, ostéopathie, etc., l’installation des accessoires auditifs, les implants dentaires, etc. Le sevrage tabagique est aussi pris en charge par la mutuelle.
Chaque mutuelle est soumise à un taux de remboursement qui renseigne sur la garantie. Si ce taux est de 200 %, le bénéficiaire a droit à une somme qui est égale à deux fois le tarif de convention.
Dans certains cas et pour des dépenses particulières, il peut être mis en place un forfait de prise en charge. À titre illustratif, la participation forfaitaire peut être de 250 € par an en matière d’optique.
Le coût de la mutuelle santé
Il n’existe pas montant prédéfini pour déterminer le prix d’une mutuelle santé. Il varie considérablement en fonction de plusieurs facteurs, dont le niveau de couverture recherché et le statut (salarié ou non) de l’adhérent. Sa position géographique peut également être un facteur important. Si le souscripteur habite en ville, l’organisme complémentaire santé considérera qu’il peut consulter des praticiens avec des dépassements d’honoraires.
En dehors de la situation géographique, l’âge est bien entendu un facteur clé. Il sert à déterminer la prime d’assurance de la mutuelle santé. Pour les séniors, cet élément est important. En effet, étant donné qu’ils sont plus âgés, ils ont des besoins de santé conséquents. À l’inverse, des personnes qui sont jeunes ont, elles, moins de besoins dans le domaine de la santé.
Dans tous les cas, le bénéficiaire de la mutuelle santé doit s’acquitter d’une cotisation régulière. Cette cotisation lui donne droit aux services de la complémentaire santé. Afin de bénéficier d’un niveau de cotisation en adéquation avec les capacités du souscripteur, il peut se servir d’un comparateur.
Quand souscrire une assurance complémentaire santé ?
La complémentaire santé peut être souscrite à n’importe quel moment. Chaque personne est libre de devenir adhérente quand elle le souhaite. Il n’y a donc aucune contrainte quant au moment de la souscription. Pour autant, il est recommandé de le faire le plus tôt possible, car un problème de santé peut surgir à n’importe quel moment, et surtout quand on ne s’y attend pas forcément.
Il y a cependant des professionnels de santé qui n’acceptent pas le tiers payant. Dans ce cas, le patient paie immédiatement, mais il est remboursé dans un délai de 5 jours par l’Assurance maladie et la complémentaire. Grâce à la carte Vitale, ces organismes sont informés de la dépense réalisée.
Bien choisir une mutuelle avec une comparateur.
Mutuelle, laquelle choisir ? Choisir sa mutuelle peut parfois relever d’un véritable casse-tête. Les offres qui sont disponibles sur le marché sont nombreuses. De plus, elles ne se ressemblent pas. Dans ces conditions, pour choisir une mutuelle, la meilleure méthode, si l’on est pressé, consiste à recourir aux services d’un comparateur de mutuelles. Ou mieux, auprès d’un intermédiaire d’assurance qui vous trouvera la formule la plus adaptée, en fonction de vos antécédents de santé ou de votre âge.
Grâce au comparateur de mutuelle santé, il devient possible d’identifier la meilleure mutuelle. Pour cela, il suffit de faire une comparaison en fonction de vos besoins. Le rôle du comparateur est de réaliser une analyse précise et claire des offres sur le marché afin de dénicher celle qui pourra le plus répondre à toutes vos attentes. Il peut même fournir un devis mutuel santé à la demande.
La formule économique : elle est relative à la prise en charge des frais d’hospitalisation
La formule budget : avec elle, la majorité des soins est prise en charge ;
La formule confort : la prise en charge des dépenses en matière de santé est plus renforcée ;
La formule sérénité : elle propose une prise en charge optimale et complète des dépassements d’honoraires.
Si le comparateur est un élément utile pour choisir la bonne mutuelle, il est loin d’être le seul outil à votre disposition. En fait, il faut également prendre en compte d’autres facteurs comme le montant du remboursement.
Le montant du remboursement comme critère de sélection
Les comparateurs de mutuelles aident à opérer un bon choix. Pour autant, il faut aussi tenir compte de vos capacités financières et du niveau de remboursement dont vous bénéficierez.
N’oubliez pas que la bonne mutuelle est celle qui non seulement répond à vos besoins, mais qui en plus vous permet d’être remboursé au meilleur taux. La totalité des assurances de santé sont maintenant affiliés à des organismes de tiers-payants. Ils vous évitent, lors de la visite chez un médecin ou chez le pharmacien par exemple, d’avancer les frais parfois conséquent pour se faire rembourser ensuite. En présentant votre carte de tiers-payant, les professionels de santé vont facturer directement leurs honoraires à votre assureur ou à votre mutuelle. Pour cette raison, vérifiez le montant du remboursement.
Chez certains organismes, l’intégralité du ticket modérateur est remboursée.
Toutefois, des exceptions sont prévues dans le contrat d’assurance. Il convient donc de lire attentivement le contrat avant de le signer.
Vous devez aussi diriger votre attention sur les dépassements d’honoraires. Ils ne sont pas pris en charge de la même manière par les organismes assurant des services de mutuelle santé.
Dans tous les cas, n’hésitez pas à obtenir un devis détaillé, appelé la « notice d’information » avant de fixer votre choix sur la garantie idéale.
La possible résiliation de l’assurance complémentaire santé
Vous souhaitez résilier votre contrat de mutuelle santé ? C’est possible. Seulement, pour cela, avant 2020, il fallait attendre l’échéance annuelle définie dans le contrat.
De plus, l’adhérent était tenu de respecter le délai de résiliation indiqué. Autrement, sa mutuelle était automatiquement reconduite pour une nouvelle année.
Cependant, depuis 2020, les mesures concernant la résiliation ont changé.
Désormais, après un an de contrat, sans avoir à attendre l’échéance annuelle, une personne peut résilier son contrat d’assurance auprès de sa mutuelle. Elle peut ensuite se servir d’un comparateur afin de trouver la meilleure offre qui correspond le plus à ses besoins. Elle économise alors du temps… et de l’argent.
La complémentaire santé ou mutuelle santé est une disposition qui permet aux personnes qui en bénéficient de recevoir des soins sans aucune difficulté. Elle complète la prise en charge de la Sécurité sociale dans le but de renforcer la couverture médicale dont bénéficie le souscripteur.
